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der folgenden Waren (*)/die Erbringung der folgenden Dienstleistung/en:
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Bestellt am (*)/erhalten am (*):
 
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Name des/der Verbraucher(s):
 
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Anschrift des/der Verbraucher(s):
 
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Datum:
 
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Unterschrift des/der Verbraucher(s): (nur bei Mitteilung auf Papier)
 
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